BIỂN SỐ:                         Màu biển:

Tên chủ xe:

Địa chỉ: Điện thoại:

Mã định danh: Loại giấy tờ: Cơ quan cấp: Ngày cấp:

Người làm thủ tục: Số giấy tờ: SĐT:

Đề nghị:

Thu hồi và cấp chứng nhận thu hồi chứng nhận đăng ký xe, biển số xe:

Lý do thu hồi:

Sang tên cho chủ xe mới (nếu có):

Địa chỉ:

Mã định danh: Số điện thoại:

Đặc điểm xe như sau:

Nhãn hiệu: Số loại:

Loại xe: Dung tích: cm³; Công suất: kw

Số máy:

Số khung:

Trọng tải: kg; Số chỗ ngồi: ; đứng: ; nằm: ; Năm sản xuất:

Kèm theo giấy này có: Đăng ký, biển số